Circolo STORICO CULTURALE HERCOLETTO
“Amiamo Porto Ercole”
RICHIESTA DI ADESIONE
COGNOME …………………………………….	NOME …………………………………………..	
		
NATA/O A ……………………………………..	 PROVINCIA (…….)         IL ………………..	
Residente a		
INDIRIZZO …………………………………….	CITTA’  . …….. .. ………………………………	
CAP …………………. 	PROVINCIA..…………	
TELEFONO …………………………………….	CELLULARE………………………...………….	
E-MAIL ………………………………….……..@…………………………………………………..
PROFESSIONE ………………………………...	TITOLO DI STUDIO …………………………..	
Mi impegno a pagare minimo euro  5 come quota associativa per l’anno 2012. Sono consapevole che la suddetta richiesta sarà posta sotto esame dal Consiglio Direttivo e che può anche essere rifiutata. Dichiarazione ai sensi della legge 31.12.1995, n. 675, art, 27, “Tutela della privacy”
Il sottoscritto, consapevole che il Centro Storico Culturale HERCOLETTO potrà utilizzare i dati contenuti nella presente scheda di adesione, esclusivamente per le proprie finalità statutarie, 
‫ dà il consenso              ‫ nega il consenso
al trattamento dei propri dati personali ai sensi della legge 31.12.1996, n. 675, art. 27, “Tutela della privacy”

firma
data,  ……………………..                                                                   …….…………………………

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CAP …………………. 	PROVINCIA..…………	
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Mi impegno a pagare minimo euro  5 come quota associativa per l’anno 2012. Sono consapevole che la suddetta richiesta sarà posta sotto esame dal Consiglio Direttivo e che può anche essere rifiutata. Dichiarazione ai sensi della legge 31.12.1995, n. 675, art, 27, “Tutela della privacy”
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